Beranda > Kebijakan Kesehatan > PERSYARATAN ADMINISTRASI UNTUK MELENGKAPI PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT SWASTA (RUMAH SAKIT UMUM DAN RUMAH SAKIT KHUSUS)

PERSYARATAN ADMINISTRASI UNTUK MELENGKAPI PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT SWASTA (RUMAH SAKIT UMUM DAN RUMAH SAKIT KHUSUS)

1. Surat permohonan Izin Mendirikan Rumah Sakit kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

2. Salinan Akta Notaris Pendirian Badan Hukum Pemilik Rumah Sakit.

3. Salinan Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman.

4. Salinan Tanda Daftar Yayasan dari Dinas Sosial.

5. Salinan Sertifikat Tanah atas nama Badan Hukum Pemilik Rumah Sakit atau Surat Pernyataan Persetujuan dari Pemilik Tanah ( bila Sertifikat Tanah bukan atas nama Badan Hukum Pemilik Rumah Sakit ).

6. Salinan Keterangan Rencana Kota atau Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) dari Gubernur untuk disyaratkan dan Rencana Ttataletak Bangunan dari Dinas Tata Kota

7. Izin UUG ( Undang Undang Gangguan ).

8. Dokumen Studi Kelayakan

( Rumah Sakit Umum minimum 50 bed ; Rumah Sakit Khusus minimum 25 bed ).

9. Gambar Master Plan Gedung / Fisik Rumah Sakit Umum

( Ratio Bed dengan Luas Bangunan sama dengan 1 : 50 ).

10. Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan :

a. Rumah Sakit setara Rumah Sakit Umum Pemerintah Kelas C

- Dokumen UPL (Upaya Pemantauan Lingkungan) dan UKL (Upaya Kelola Lingkungan) yang telah mendapat rekomendasi dari Kanwil Departemen Kesehatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

b. Rumah Sakit setara Rumah Sakit Umum Pemerintah Kelas B atau Kelas A

- Dokumen AMDAL ( Analisa Dampak Lingkungan ) yang telah mendapat pengesahan dari Komisi Amdal Departemen Kesehatan.

11. Denah Lokasi Rumah Sakit.

PERSYARATAN ADMINISTRASI PERMOHONAN

IZIN TETAP PENYELENGGARAAN MCU

 

  1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Jl. Kesehatan No.10 Jakarta Pusat dengan materai Rp.6000,-
  2. Fotokopi izin sementara MCU yang masih berlaku.
  3. Pemohon adalah status Badan Hukum.
  4. Penanggung-jawab MCU adalah Dokter Umum.
  5. Bangunan MCU adalah merupakan bangunan tersendiri, tidak boleh menjadi satu dengan rumah tinggal/usaha lain.
  6. Fotokopi Ixin Penggunaan Bangunan (IPB).
  7. Fotokopi Akte Badan Hukum.
  8. Bagan/struktur keberadaan MCU.
  9. Denah Bangunan MCU dilengkapi dengan ukuran-ukurannya (mempunyai ruang laboratorium dan ruang rontgen).
  10. Mempunyai Alur Pemerikasaan.
  11. Peta lokasi MCU.
  12. Daftar ketenagaan (minimal memiliki):
    • Dokter Umum 3 orang (dilengkapi fotokopi ijasah, STR, SIP)
    • Perawat 1 orang (dilengkapi fotokopi ijasah, SIP)
    • Analisis Kesehatan 1 orang (dilengkapi fotokopi ijasah, sertifikat pelatihan PME)
    • APRO 1 orang ((dilengkapi fotokopi ijasah, SIB)
    • Dokter Spesialis 2 orang (patologi klinik, radiologi, dilengkapi fotokopi ijasah, STR, SIP)
  13. Surat Pernyataan penganggung-jawab MCU yang diketahui pemilik MCU (materai).
  14. Surat kerjasama pengolahan limbah (dengan RS/Puskesmas/PT).
  15. Surat kerjasama dengan RS terdekat sebagai tempat rujukan.
  16. Daftar alat medis, penunjang medis dan non medis.
  17. Surat pernyataan tidak melakukan pengobatan umum dan rawat inap (materai).
  18. Daftar tarif.
  19. Fotokopi sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan lokasi tersebut atas nama pemohon dari instansi yang berwenang atau akte notaris penggunaan tanah/bangunan oleh pemiliknya.
  20. Fotokopi Undang-Undang Gangguan yang masih berlaku.
  21. Surat Ijin tetangga yang diketahui RT dan RW setempat.
  22. Fotokopi surat keterangan domisili dari Kelurahan setempat yang diketahui Kecamatan Setempat.
  23. Fotokopi surat perjanjian sewa/kontrak minimal 3 tahun (bagi yang mengontrak) dilengkapi KTP pemilik.
  24. Surat pernyataan dari pemohon yang menyatakan akan tunduk serta patuh pada perundang-undangan yang berlaku.
  25. Fotokopi ijin BAPETEN untuk fasilitas rontgen.
  26. Fotokopi sertifikat Pemantapan Mutu Eksternal (PME) untuk fasilitas laboratorium dari Pemerintah/Organisasi Profesi.
  27. Laporan bulanan pemeriksaan MCU.
  28. Izin tetap berlaku selama 5 tahun.

PERSYARATAN ADMINISTRASI PERMOHONAN

IZIN TETAP PENYELENGGARAAN OPTIKAL

 

  1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Jl. Kesehatan No.10 Jakarta Pusat dengan materai Rp.6000,-
  2. Fotokopi izin sementara Optikal yang masih berlaku.
  3. Akte pendirian perusahaan yang disahkan Notaris, jika pemohon atas nama usaha dagang.
  4. Surat keterangan domisili perusahaan dari pejabat setempat yang berwenang.
  5. Fotokopi UUG dari Pemda DKI Jakarta.
  6. Daftar alat-alat yang digunakan di ruang optikal.
  7. Daftar ketenagaan yang bekerja di optikal.
  8. Denah ruangan kerja optikal serta ukurannya.
  9. Peta lokasi optikal sebagai petunjuk wilayah tempat domisili optikal / laboratorium optikal.
  10. Surat keterangan sehat yang dinyatakan oleh dokter untuk penanggung jawab optikal.
  11. Surat pernyataan kesediaan menjadi penanggung-jawab optikal dengan materai Rp.6000,-
  12. Surat pernyataan kesediaan menjadi penanggung-jawab teknis optikal dengan materai Rp.6000,-
  13. Surat izin atasan langsung jika penanggung-jawab teknis adalah Pegawai Negeri / TNI.
  14. Fotokopi ijazah Refraksionis Optisien yang dilegalisir.
  15. Fotokopi Surat Izin Refraksi Optisi (SIRO).
  16. Fotokopi Surat Izin Kerja.
  17. Surat pernyataan kesediaan dari penanggung-jawab umum optikal yang mempunyai laboratorium atau penanggung-jawab laboratorium optikal yang mempunyai izin dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta untuk tempat rujukan bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium sendiri.
  18. Pas Foto penanggung-jawab umum optikal dan penanggung-jawab teknis optikal (masing-masing 2 lembar).
  19. Fotokopi KTP penanggung-jawab umum optikal.
  20. Fotokopi KTP penanggung-jawab teknis optikal.
  21. Rekomendasi dari ikatan profesi dan asosiasi
  22. Izin tetap berlaku selama 5 tahun.

PERSYARATAN IZIN SEMENTARA OPERASIONAL RUMAH SAKIT

DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

 

Nama Rumah Sakit : …………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………….

Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………………..

Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………………

Kab. / Kota : ……………………………………………………………………………………………………………

No. Telepon / Fax. : ………………………………………………………………………………………………….

NO. JENIS KELENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN
1 Surat permohonan Izin Sementara Operasional Rumah Sakit dari pemilik Rumah Sakit (Badan Hukum) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. 1 Asli, ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di atas meterai Rp 6.000,-
2 a. Rekomendasi Izin mendirikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 1 Foto copy
b.  Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Dinas P2B 1 Foto copy
c.  Izin Penggunaan Bangunan dari Dinas P2B 1 Foto copy
d. Izin Peruntukan dari Dinas Tata Ruang 1 Foto copy
e.  Izin Undang Undang Gangguan 1 Foto copy
3 Surat pernyataan “Sanggup mentaati ketentuan / peraturan yang berlaku di bidang kesehatan” yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 1 Asli, ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di atas meterai Rp 6.000,-
4 Akta Notaris pendirian Yayasan / PT dengan AD/ARTnya mencantumkan penyelenggaraan fasilitas kesehatan 1 Foto copy
5 Salinan pengesahan Badan Hukum dari Departemen Hukum dan HAM 1 Foto copy
6 a.  Sertifikat Tanah atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit, atau 1 Foto copy
b.  Apabila Sertifikat Tanah bukan atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit, maka sertifikat Tanah harus di lampiri Surat pernyataan persetujuan dari pemilik tanah tidak keberatan tanahnya digunakan untuk kegiatan Rumah Sakit 1 Asli, bermeterai Rp 6.000,-
7 Dokumen lain :
a. Denah lokasi 1 Foto copy
b. Denah bangunan 1 Foto copy
c.  Denah jaringan listrik 1 Foto copy
d.  Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah 1 Foto copy
e.  Hasil Pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir 1 Foto copy
f.   Dokumen UKL / UPL yang disahkan Kepala Dinas Kesehatan atau dokumen Amdal yang disahkan oleh Komisi Amdal 1 Foto copy
g. Izin Bapeten penggunaan Radioaktif 1 Foto copy
8 Struktur Organisasi Rumah Sakit 1 Foto copy
9 Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit :
a. Ijazah dokter / tenaga kesehatan lain yang mempunyai kemampuan di bidang Rumah Sakit 1 Foto copy
b. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy
c. Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy
d. SK Pensiun / Lolos butuh 1 Foto copy
e. SK Pengangkatan sebagai Direktur oleh Pemilik 1 Foto copy
f. Surat pernyataan tidak berkeberatan sebagai direktur / Penanggung jawab Rumah Sakit 1 Asli Bermeterai Rp 6.000,-
10 Daftar kepegawaian dokter praktek di Rumah Sakit dengan kelengkapan untuk masing-masing dokter, seperti :
a. Ijazah dokter 1 Foto copy
b. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy
c. Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy
d. Tenaga Part Time : Izin atasan langsung 1 Foto copy
e. Tenaga Full Time : 1
- SK. Pensiun/Surat lolos butuh (Peg.Neg) 1 Foto copy
- Surat Pengangkatan sebagai tenaga tetap dari Rumah Sakit 1 Foto copy
11 a.    Daftar kepegawaian tenaga paramedis perawatan 1 Asli
b.    Ijazah masing-masing tenaga paramedis 1 Foto copy
c.    Surat Izin Perawat (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat 1 Foto copy
12 a.    Daftar kepegawaian tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non medis 1 Asli
b.    Ijazah masing-masing tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non medis 1 Foto copy
c.  SIP Tenaga Paramedis Non Keperawatan 1 Foto copy
13 Daftar alat medis dan non medis 1 Asli
14 Rencana Daftar Tarif pelayanan terbaru 1 Asli 

PERSYARATAN LUAS TANAH DAN BANGUNAN

RUMAH SAKIT KHUSUS DAN RUMAH SAKIT UMUM

(SK. DIRJEN YANMED NOMOR HK.00.06.3.5.5797 TANGGAL 17 APRIL 1998)

 PERBANDINGAN : 1 Tempat Tidur : 50 m2

NO. RUMAH SAKIT JUMLAH TEMPAT TIDUR MINIMAL LUAS ( MINIMAL )
BANGUNAN TANAH
1 RS. KHUSUS 25 Tempat Tidur 1.250 m2 Bangunan Tidak Bertingkat
Misal : 11/2 x Luas Bangunan (1.875 m2)
- RS. Ibu Anak
- RS THT Bangunan Bertingkat
dsb. 2 x Luas Bangunan Lantai Dasar
2 RS. UMUM 50 Tempat Tidur 2.500 m2 Bangunan Tidak Bertingkat
Misal : 11/2 x Luas Bangunan (3.750 m2)
- YAYASAN
Bangunan Bertingkat
2 x Luas Bangunan Lantai Dasar
- PT 100 Tempat Tidur 5.000 m2 Bangunan Tidak Bertingkat
11/2 x Luas Bangunan (7.500 m2)
Bangunan Bertingkat
2 x Luas Bangunan Lantai Dasar

Tanah di luar bangunan dipergunakan untuk Lahan Parkir, Taman dan Jalan.

TATA CARA PENGURUSAN IZIN

KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA

(SEMENTARA, TETAP, DAN PERPANJANGAN)

  1. Mengajukan surat permohonan izin kepada Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Wilayah, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.
  2. Permohonan dilengkapi dengan persyaratan administrasi permohonan izin yang ditentukan (lampiran 5).
  3. Surat permohonan diterima oleh Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi untuk di periksa kelengkapan persyaratannya.
  4. Setelah persyaratan lengkap, dilakukan peninjauan oleh Tim Perizinan Klinik Kecantikan Estetika Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Wilayah ke Sarana Klinik Kecantikan Estetika untuk dinilai apakah sudah layak untuk melakukan pelayanan, serta apakah sarana dan prasarananya sudah sesuai dengan persyaratan yang berlaku.
  5. Tim perizinan membuat Berita Acara Pemeriksaan (BAP) serta laporan kepada Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Wilayah.

6. a. Apabila semua persyaratan sudah dipenuhi dan sarana prasarana Klinik Kecantikan Estetika telah memenuhi standar yang ditentukan, maka dibuatkan izin operasional sementara / tetap / perpanjangan.

b. Apabila izin tetap sudah habis masa barlakunya maka dapat diperpanjang kembali dengan mengajukan permohonan ke Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Wilayah.

  1. Apabila persyaratan tidak dapat dipenuhi dan sarana prasarana Klinik Kecantikan Estetika tidak memenuhi standar yang ditentukan, maka dibuatkan surat penolakan izin.

//

About these ads
  1. Belum ada komentar.
  1. No trackbacks yet.

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 107 pengikut lainnya.

%d blogger menyukai ini: