II. PERIZINAN SARANA KESEHATAN

1. Izin Mendirikan Rumah Sakit Type C dan D

1.1 Dasar hukum

  • Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
  • Permenkes RI Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit

1.2 Persyaratan Pelayanan

  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
  • Studi kelayakan Rumah Sakit
  • Master Plan
  • Fotocopy akte notaris pendirian Badan Hukum yang dikeluarkan oleh Departemen Kehakiman dan HAM
  • Fotocopy sertifikat tanah/akta kepemilikan tanah
  • Izin lokasi/prinsip dari Pemda
  • Surat pernyataan dari pemohon/pemilik untuk tunduk dan patuh pada peraturan perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp 6000,-)
  • Dokumen UKL/UPL
  • Izin Ho
  • IMB/IPB disyahkan notaris
  • Fotocopy gambar denah lokasi bangunan yang disyahkan Pemda

1.3 Biaya

NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

1.4 Spesifikasi

Izin Mendirikan Rumah Sakit

2. Izin Operasional Rumah Sakit Type C dan D

2.1 Dasar hukum

  • Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
  • Permenkes RI Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit

2.2 Persyaratan Pelayanan

  • Fotocopy izin mendirikan
  • Surat izin Sementara/Tetap bagi yang telah memiliki
  • Surat pernyataan dari pemohon/pemilik untuk tunduk dan patuh pada peraturan perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp 6000,-)
  • Fotocopy akte notaris pendirian Badan Hukum yang dikeluarkan oleh Departemen Kehakiman dan HAM
  • Fotocopy sertifikat tanah/akta kepemilikan tanah
  • Izin lokasi dari Pemda
  • Fotocopy izin Ho
  • Dokumen UKL/UPL
  • Struktur Organisasi Rumah Sakit (mengetahui pimpinan/direktur RS)
  • Daftar tenaga medis, paramedis dan non medis (mengetahui pimpinan/direktur RS)
  • Data kepegawaian Direktur Rumah Sakit meliputi:

Ø Fotocopy ijazah dokter

Ø Fotocopy STR

Ø Fotocopy SIP

Ø Fotocopy Surat Lolos Butuh/Pensiun

Ø Fotocopy Surat Pengangkatan sebagai Direktur Rumah Sakit

Ø Surat Pernyataan tidak keberatan sebagai Direktur RS (bermaterai Rp 6000,-)

  • Data kepegawaian Dokter yang bekerja di Rumah Sakit

Ø Fotocopy ijazah dokter

Ø Fotocopy STR

Ø Fotocopy SIP

Ø Fotocopy surat pengangkatan sebagai tenaga dokter di RS dari Pemilik RS (untuk tenaga purna waktu)

Ø Fotocopy surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu

Ø Fotocopy surat lolos butuh/pensiun untuk tenaga paruh waktu

  • Data kepegawaian paramedik

Ø Fotocopy ijazah dokter

Ø Fotocopy SIP/STR/SIK

Ø Fotocopy surat pengangkatan sebagai tenaga paramedis di RS dari Pemilik RS (untuk tenaga purna waktu)

Ø Fotocopy surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu

Ø Fotocopy surat lolos butuh/pensiun untuk tenaga paruh waktu

  • Fotocopy denah situasi bangunan, jaringan lisrik, air dan limbah skala 1:100 (lengkap beserta keterangan dan ukuran ruangan)
  • Fotocopy hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir)
  • Fotocopy daftar tarif pelayanan RS
  • Fotocopy UKL/UPL
  • Dokumen Hospital By Laws dan Medical Staf By Low
  • Dokumen SOP (Standar Operasional Prosedur)
  • Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan

2.3 Biaya

NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

2.4 Spesifikasi

Izin Operasional Rumah Sakit

3. Izin Klinik

3.1 Dasar hukum

  • Permenkes RI Nomor 028/Menkes/Per/I/2011 tentang Klinik

3.2 Persyaratan Pelayanan

  • Surat rekomendasi dari dinas kesehatan setempat
  • Salinan/fotocopy pendirian badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan
  • Foto copy identitas pemohon (KTP bagi pemohon perseorangan dan Akte pendirian bagi pemohon berbadan hukum)
  • Surat keterangan persetujuan lokasi dari Pemerintah Daerah
  • Bukti hak kepemilikan/penggunaan tanah /izin penggunaan bangunan untuk penyelenggara kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan
  • Dokumen Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL).
  • Profil klinik yang akan didirikan, meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan (jenis dan jumlahnya), sarana dan prasarana (jenis, ukuran dan jumlahnya), peralatan (jenis dan jumlahnya)
  • Fotocopy STR bagi tenaga kesehatan yang bekerja di klinik
  • Surat pernyataan kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku oleh pimpinan sarana (bermaterai Rp 6000,-)
  • Surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab dan staf pelaksana (bermaterai Rp 6000,-)
  • Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga medis / paramedis yang telah bekerja sebagai Pegawai Negeri / TNI/Polri (bermaterai Rp 6000,-)
  • Gambar denah bangunan beserta ukurannya dengan persyaratan kelengkapan bangunan
  • Peta lokasi klinik
  • Permohonan SIP bagi dokter/dokter gigi, SIKB bagi bidan, SIKTTK bagi tenaga tehnis kefarmasian, SIPA bagi Apoteker

3.3 Biaya

NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

3.4 Spesifikasi

Izin Operasional Klinik

4. Izin Apotek

4.1 Dasar hukum

  • Kepmenkes RI No. 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Permenkes RI No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek

4.2 Persyaratan Pelayanan

  • Izin HO
  • Foto copy Ijazah Apoteker, Sumpah Apoteker, dan Surat Izin Kerja Apoteker
  • Fotocopy STRA dilegalisir KFN
  • Surat Ijin Praktik Apotek (SIPA)
  • Foto copy Kartu Tanda Penduduk (APA)
  • Foto copy denah bangunan
  • Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak
  • Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulu, fotocopy ijazah dan nomor Surat Tanda Registrasi Tenaga Tehnis Kefarmasian (STRTTK) dan SIK AA
  • Asli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotek
  • Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai Rp 6000,-)
  • Surat keterangan sehat dari Dokter untuk APA
  • Asli surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI, dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya.
  • Akte perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek
  • Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat.
  • Akte pendirian untuk PSA yang berbadan hukum
  • NPWP PSA
  • Rekomendasi ketenagaan Apoteker dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
  • Rekomendasi dari Organisasi Profesi bagi Apoteker dan Asisten Apoteker

4.3 Biaya

NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

4.4 Spesifikasi

Surat Izin Apotek (SIA)

5. Izin Optik

5.1 Dasar hukum

  • Kepmenkes RI No. 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Permenkes RI No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek

5.2 Persyaratan Pelayanan

  • Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon
  • Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksiones
  • Surat Izin Refraksiones Optisien ( SIRO)/STRO yang masih berlaku dan dilegalisir
  • Izin HO
  • Tanda Daftar Perusahaan
  • Akte pendirian perusahaan optikal yang disyahkan oleh notaris untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan bukan perorangan
  • Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggung jawab optikal dengan kelengkapan persyaratan :
  • Surat perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien tersebut
  • Foto Copy Ijazah / Sertifikat Refraksiones Optisien
  • KTP refraksionis optisien berdomisili di Kabupaten yang bersangkutan
  • Foto Copy Keanggotaan IROPIN
  • Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku
  • Pas foto berwarna (background merah) ukuran 3 (tiga) lembar ukuran 4 x 6 cm
  • Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila optik tidak memiliki laboratorium sendiri
  • Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan
  • Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya
  • Peta lokasi sebagai penunjuk wilaya tempat domisili optik
  • Denah gedung / ruang yang digunakan untuk penyelenggaraan Optik dengan skala 1 : 100
  • Surat keterangan dari organisasi profesi setempat yang menyatakan bahwa refraksionis optisien yang diajukan hanya menjadi penanggung jawab dari optikal yang mengajukan izin tersebut

5.3 Biaya

NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

5.4 Spesifikasi

Surat Izin Penyelenggaraan Optikal

6. Izin Toko Obat

6.1 Dasar hukum

  • Kepmenkes RI No. 1331/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 167/Kab/B.VIII/1972 tentang Pedagang Eceran Obat

6.2 Persyaratan Pelayanan

  • Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemohon
  • Fotokopi ijazah Asisten Apoteker
  • Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA). Surat Ijin Asisten Apoteker (SIAA)
  • Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab
  • Foto copy denah bangunan
  • Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak
  • Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan nomor Surat Izin Kerja (SIK/SIAA atau STRTTK)
  • Surat pernyataan dari Asisten Apoteker bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak bekerja di toko Obat / Apotik lain
  • Asli surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI, dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya.
  • Akte perjanjian Kerjasama Asisten Apoteker dengan Pemilik Sarana Toko Obat
  • Rekomendasi dari Organisasi Profesi bagi Asisten Apoteker.
  • Fotokopi Izin HO

6.3 Biaya

NIHIL (tanpa dipungut biaya/zero cost)

6.4 Spesifikasi

Surat Izin Penyelenggaraan Optikal

Iklan

#departemen-kehakiman-dan-ham, #kehakiman-dan-ham, #pemda, #sertifikat-tanah, #struktur-organisasi-rumah-sakit